09. Mai 2020

Wenn ein Schlaganfall passiert…

Am 10. Mai ist der „Tag gegen den Schlaganfall“. Wir finden, das ist ein wichtiger Tag, denn gerade wenn ein Schlaganfall auftritt, ist Zeit ein wichtiger Faktor und die richtige Behandlung notwendig. Wer einen Schlaganfall erleidet, muss auch in die Radiologie und deshalb haben wir vom Team Fair Imaging das Thema unter die Lupe genommen und auch nachgefragt, was Angehörige tun können und haben geklärt, warum es auch in Zeiten des Coronavirus so wichtig ist, ins Krankenhaus zu gehen.

Mit Priv.-Doz. Dr. med. Eberhard Siebert Oberarzt des Institutes für Neuroradiologie haben wir ein Interview geführt, um das Thema „Schlaganfall“ näher zu betrachten.

Priv.-Doz. Dr. med. Eberhard Siebert

Oberarzt, Campusleitung CCM

Institut für Neuroradiologie

Charité –Universitätsmedizin Berlin

Stellen Sie sich bitte kurz vor.

Als Neuroradiologe habe ich mich auf die bildgebende Diagnostik und minimal-invasive Behandlung neurologischer Erkrankungen spezialisiert, ein faszinierendes Gebiet. Einer meiner Schwerpunkte ist dabei die Behandlung des akuten Schlaganfalls. Auf diesem Gebiet haben sich in den letzten Jahren die Behandlungsmöglichkeiten extrem verbessert. Teil dieses großen Fortschritts zu sein, bedeutet mir viel. Als Operateur ist es immer wieder ein sehr schönes Gefühl, wenn Patienten sich nach einem erfolgreichen Eingriff noch auf dem Behandlungstisch praktisch vollständig erholen.

Was ist ein Schlaganfall?

Bei einem Schlaganfall blockiert ein Blutgerinnsel eine Ader im Gehirn. Das so blockierte Areal bekommt nicht genug Blut und kann daher nicht mehr normal funktionieren. Es stirbt meist innerhalb von Stunden ab. Die so entstehenden neurologischen Symptome sind daher zu Beginn, wenn die Blockade rechtzeitig beseitigt wird, noch rückbildungsfähig. Ist der Gehirnteil hinter der Blockade erst abgestorben, drohen dauerhafte Behinderungen.

Woran kann ich einen Schlaganfall erkennen?

Ein Schlaganfall macht sich zumeist durch „schlagartige“, also plötzlich auftretende neurologische Defizite bemerkbar. Typische Zeichen sind z.B. eine Schwäche einer Körperseite, eine Sprach- oder Sprechstörung, Gefühlsstörungen, Sehstörungen oder Koordinationsstörungen.

Was ist in diesem Fall zu tun?

Es ist von allergrößter Wichtigkeit, dass in dieser Situation schnell gehandelt wird. Jedes Zögern birgt die große Gefahr der Verschlechterung. Es gilt das Prinzip: Time is brain!, denn das Gehirn kann diesen Zustand nicht dauerhaft überleben. Die Alarmierung der Feuerwehr oder des Rettungsdienstes zu jeder Tages- und Nachtzeit ist daher dringend erforderlich. Betroffene werden dann mit dem Rettungswagen in ein Krankenhaus gebracht, das eine sogenannte Schlaganfallstation (Stroke Unit) besitzt und rund um die Uhr Schlaganfälle behandeln kann.

Was wird im Krankenhaus gemacht?

Zunächst werden Sie notfallmäßig neurologisch untersucht und der Neurologe wird Ihnen einige wichtige Fragen stellen. Unmittelbar danach wird eine (neuro)radiologische Bildgebung des Kopfes angefertigt. Dies kann ein CT oder ein MRT sein (siehe Bild 1). Mit diesen beiden Bausteinen kann über eine sogenannte „rekanalisierende Therapie“ entschieden werden, also eine Behandlung, die die Auflösung oder die mechanische Entfernung des Gerinnsels im Kopf zum Ziel hat (Bild 2). Im weiteren Verlauf des Krankenhausaufenthalts wird nach den Ursachen für die Gerinnselbildung gefahndet und auch diese werden gezielt behandelt. Zudem werden erste Rehabilitationsmaßnahmen eingeleitet.

Bild 1 Mittels MRT sind frische Schlaganfälle sehr sicher erkennbar (Pfeil). Dieser nur stecknadelkopfkleine Infarkt liegt im Versorgungsareal der Hand und machte sich beim Betroffenen mit einer vor drei Stunden plötzlich aufgetretenen Feinmotorikstörung und Schwäche der linken Hand bemerkbar.

Bild 2 Bei sehr schweren Schlaganfällen mit großen, weit unten im Gefäßbaum steckenden Gerinnseln (linkes Bild, Pfeil = Ort der Verstopfung durch ein steckengebliebenes Gerinnsel) kann man notfallmäßig mit einer sogenannten Thrombektomie das Gerinnsel über einen neuroradiologischen Kathetereingriff entfernen (2. Bild v.L. das Gerinnsel wurde passiert und es wurde ein sog. Stentretriever gerinnselüberbrückend freigesetzt, erkennbar an den punktförmigen Markierungen). Zusammen mit einer manuellen Saugung am Katheter wurde der Stentretriever mit dem sich darin verhakten Gerinnsel rausgezogen. Der Gefäßbaum ist wieder vollständig bis in alle Äste offen (2. v.R, Rechts: Katheter und Stentretriever mit darin eingeklemmtem und entfernten Gerinnsel). Der Patient war 3 Stunden vorher u.a. plötzlich mit einer vollständigen Lähmung der linken Körperseite, einer Gefühlsstörung und Sprechstörung aufgefallen. Bereits Minuten nach der Entfernung des Gerinnsels verbesserten sich seine Symptome deutlich.

Verursacht die neue Coronainfektion Schlaganfälle?

Es gibt hierzu noch keine verlässlichen Daten. Allerdings mehren sich Hinweise darauf, dass bei an Covid-19 Erkrankten gehäuft Blutgerinnungsstörungen auftreten, die dann u.a. zu Schlaganfällen führen können.

Ich habe große Angst vor Corona. Sollte ich daher Krankenhäuser momentan meiden?

Diese Bedenken sind in der jetzigen Situation sehr nachvollziehbar. Es ist aber von allergrößter Wichtigkeit, dass Sie sich beim Verdacht auf Schlaganfall unverzüglich beim Rettungsdienst oder der Feuerwehr melden, denn nur so können die in Bild 2 beschriebenen wirkungsvollen Therapien in dem Zeitrahmen erhalten, in dem die Erkrankung noch ursächlich behandelbar ist. Andernfalls drohen bleibende schwere Behinderungen, die vermeidbar gewesen wären.

Oft werden wir gefragt, ob Patienten für geplante neurologische Therapien ins Krankenhaus aktuell kommen sollten…

Viele Patienten mit chronischen neurologischen Krankheiten sind dauerhaft in neurologischen Sprechstunden angebunden. Unsere Neurologie bietet seit Kurzem Videosprechstunden an, in denen sich viele Dinge besprechen lassen und das Prozedere für die nächsten Wochen und Monate gemeinsam festgelegt werden kann. Auch telefonisch kann man aktuell Vieles besprechen. Für regelmäßig benötigte Therapien, z.B. bestimmte Infusionen, ist jedoch weiterhin ein kurzer Aufenthalt im Krankenhaus erforderlich und in vielen Fällen empfehlenswert, gerade weil diese Situation ja voraussichtlich noch mehrere Monate anhalten wird.


04. Mai 2020

Angeborene Herzfehler

Wenn ein Kind mit einem angeborenen Herzfehler zur Welt kommt, ist bei den Eltern, wie auch bei Ärzten die Sorge groß. Auch wenn angeborene Herzfehler bei weitem die häufigste angeborene Erkrankung bei Neugeborenen sind, stellen sich viele Fragen.

Am 5. Mai ist der Tag des herzkranken Kindes und das wiederum ist für uns vom Team Fair Imaging Anlass nachzufragen, diesmal bei Univ.- Professor Dr. med. Felix Berger, dem Direktor der Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Kardiologie der Charité – Universitätsmedizin Berlin  und Direktor der Klinik für angeborene Herzfehler – Kinderkardiologie am Deutschen Herzzentrum Berlin.

Univ.- Professor Dr. med. Felix Berger

Felix Berger ist seit 2004 Direktor der Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Kardiologie der Charité – Universitätsmedizin Berlin und Direktor der Klinik für angeborene Herzfehler – Kinderkardiologie am Deutschen Herzzentrum Berlin.

Der gebürtige Pfälzer und frühere Eishockeyspieler ist Spezialist für die Behandlung von angeborenen Herzfehlern und leitet mehrere internationale Konsortien, die sich der Erforschung von Therapien bei angeborenen Herzfehlern widmen.

Wie häufig kommen Kinder mit angeborenem Herzfehler zur Welt:

Jedes 100. Neugeborene kommt mit einem angeborenen Herzfehler zur Welt. Bei 700.000 bis 800.000 Lebendgeborenen in Deutschland bedeutet dies, dass jedes Jahr ca. 7000 bis 8000 Kinder mit einem angeborenen Herzfehler zur Welt kommen.

Wann tritt der angeborene Herzfehler genau auf und wie äußert er sich?

Der angeborene Herzfehler tritt in den ersten Wochen der embryonalen Entwicklung zu verschiedenen Zeitpunkten der Herzentwicklung auf und kann sehr komplex sein.

Grundsätzlich kann man erwarten, dass ca. 1/3 der Herzfehler als einfache Herzfehler ausgebildet sind und eine häufige Spontanheilungstendenz zeigen oder erst im späteren Kindes- oder Jugendalter eine Behandlung benötigen.

Ein weiteres Drittel sind mittelschwere Herzfehler, die behandelt werden müssen, der Zeitpunkt der Behandlung kann bis zum Eintritt in das Schulalter erfolgen.

Das letzte Drittel ist sehr komplex und dringlich, sodass die Behandlung des schweren angeborenen Herzfehlers in der Neugeborenen- oder frühen Säuglingsperiode erfolgen muss.

Über Prognose und die Wichtigkeit der frühzeitigen Erkennung

Die Prognose der Kinder steht und fällt mit dem Zeitpunkt und der Exaktheit der Diagnose. Aus diesem Grund ist die pränatale Feindiagnostik schon so entscheidend. Sie ermöglicht in erfahrener Hand schon früh die Detektion und die Klassifizierung nahezu aller Herzfehler, was dann im weiteren Verlauf Schwangerschaftsberatung und Geburtsplanung in einem Schwerpunktzentrum erlaubt.

Der entscheidende Faktor ist die Erkennung und die zeitgerechte spezifische Behandlung des Herzfehlers, um Überleben ohne irreversible Organschäden und eine gute Lebens- und Leistungsqualität zu ermöglichen.

Die Erfolge in der Behandlung angeborener Herzerkrankungen lässt heute schon über 90% aller Kinder mit angeborenen Herzerkrankungen mit guter Lebensqualität und Leistungsfähigkeit ins mittlere und höhere Erwachsenenalter begleiten. Die Voraussetzung dafür ist die dauerhafte Begleitung durch Spezialisten für angeborene Herzfehler, um die optimale Betreuung und Therapiesteuerung zu jeder Zeit zu gewährleisten.

Wie werden Kinder mit Herzerkrankungen in der Kinderkardiologie und Radiologie bildgebend betreut ?

Der wichtigste Aspekt ist die zeitgerechte und exakte Diagnosestellung. Sie definiert die Wahl und Steuerung der Therapie.  

Damit ist die Bildgebung in der Kinderkardiologie eines der wichtigsten Hilfsmittel zur Diagnosefindung. Das wichtigste Arbeitswerkzeug ist die Echokardiographie (Echo) als nicht-invasives (nicht in den Körper eingreifend) Bildgebungsinstrument, was in nahezu allen Fällen die Diagnosestellung und exakte Beschreibung des angeborenen Herzfehlers erlaubt.

Das Echo erlaubt die Steuerung der Therapie und ambulante Kontrolluntersuchungen zu jedem Zeitpunkt.  

Zur Beantwortung spezifischer Fragestellungen ist die „Schichtbildgebung“ durch ein MRT (röntgenstrahlen-frei) oder CT (röntgenstrahlen-basiert) angeraten.

Bild 1: CT Diagnostik eines Säuglings (1 Monat ) mit komplexem frühkindlichem Herzfehler.

Zur genauen Diagnostik der Therapie ist die exakte Kenntnis der Anatomie essenziell. Die Untersuchung erfolgte an einem hochmodernen CT, das eine schnelle Untersuchung mit sehr geringer Strahlendosis ermöglicht. A-D zeigt eine deutlich veränderte Anatomie des Herzens, das bei der Patientin auf der rechten Seite liegt (B-D). Hierbei fällt neben anderen anatomischen Veränderungen auch auf, dass die zweite Haupthöhle des Herzens (C *) verkleinert ist. Es zeigt sich außerdem auch eine  pathologische Verbindung zwischen den beiden Vorhöfen und den großen Herzhöhlen (à).  Auch der Zustrom des Blutes zum Herzen ist bei diesem Patienten anders als üblich, die untere Hohlvene ist nicht angelegt. Das Blut aus den Beinen wird anstatt dessen über eine fortgesetzte Vene aus dem Bauchraum (Vena azygos) zum rechten Herzen geführt, die parallel zur Hauptschlagader verläuft (A, B *).
© Dr. Thula Walter-Rittel
Bild 2: Notfallmäßige CT Diagnostik bei einem jungen Mädchen nach operativem Ersatz der Hauptschlagader.

Junge Patientin, die bei angeborener Erweiterung der Hauptschlagader (Aorta) einen operativen Ersatz derselben erhalten hatte. Die Patientin kam notfallmäßig mit starken Schmerzen in der Brust in die Klinik. Die CT Diagnostik wurde umgehend eingeleitet um eine Ruptur der Aorta und einen Verschluss der Herzkranzgefäße auszuschließen. Mit moderner CT Technik gelingt hier eine schnelle und genaue Diagnose. Die CT zeigt den Aorten-Ersatz ohne Rupturzeichen (A, B à), sowie die offenen Herzkranzgefäße (C *).
© Dr. Thula Walter-Rittel

Mit diesen Untersuchungsmethoden können zum Beispiel räumliche Beziehungen von Gefäßmündungen in die verschiedenen Anteile des Herzens definiert werden. Darüber hinaus sind die Lagebeziehungen der Gefäße zu den Kammern, aber auch die Dimensionen der Kammern,  die räumliche Beziehung von Defekten und die Zuordnung zu den Gefäßstrukturen damit gut zu beschreiben. Allein diese Zusatzinformation ermöglicht häufig die Entscheidung, inwieweit ein Herzfehler vollständig korrigiert werden kann oder vorbereitende oder teil-korrigierende Operationen notwendig werden.  Zusätzlich dazu gibt es noch die invasive Herzkatheteruntersuchung, die sich in den letzten Jahren weg vom diagnostischen hin zum therapeutischen Aspekt bewegt hat. Mit dem Herzkatheter kann man zum Beispiel die Drucke in verschiedenen Herz- und Gefäßabschnitten messen. Vielmehr jedoch wird heute die Herzkatheteruntersuchung genutzt,  um minimal-invasive Behandlungen von leichten bis mittleren Herzfehlern ohne Operation optimal für den einzelnen Patienten durchzuführen.

Welche Herausforderungen sind zu meistern in der Behandlung von diesen Kindern in der Kinderkardiologie?

Entscheidend ist neben der zeitgerechten Diagnosestellung auch die Einleitung der spezifischen Therapie des Herzfehlers. Oberstes Ziel ist, nicht nur den Herzfehler möglichst korrigierend zu behandeln, sondern beste Lebensaussichten bei maximaler Leistungsqualität zu erreichen.

Das Vermeiden begleitender Organschäden (Lunge / Niere / Gehirn) hat dabei oberste Priorität und das Zusammenspiel ausgewiesener Experten in einem multidisziplinären Team ist dabei eine wichtige Voraussetzung.

Hier spielt das Einbringen der jeweiligen Fachexpertise von Radiologie, Pneumologie, Nephrologie und Neurologie neben der kardiologischen und kardiochirurgischen Betreuung eine zentrale Rolle.

Gerade Risiken wie beispielsweise die Strahlenexposition haben dabei einen wichtigen Stellenwert, um Spätfolgen oder weitere Erkrankungen im späteren Leben zu vermeiden. Es geht also darum, immer wieder die schonendste Therapie- und Diagnoseform zu finden, ohne dabei ein Defizit an Information in Kauf nehmen zu müssen.

Welche familiären Aspekte werden bei der Behandlung in der Kinderkardiologie berücksichtigt?

Ein angeborener Herzfehler betrifft nicht nur den einzelnen Patienten, sondern immer auch die ganze Familie. Sei es die Abklärung einer eventuellen Vererblichkeit des Herzfehlers oder die explizite Aufklärung der Eltern und im späteren Verlauf natürlich auch des Patienten selbst über den Herzfehler und der daraus wachsenden Konsequenzen wie zum Beispiel Belastungsfähigkeiten oder Einschränkungen im täglichen Leben oder Besonderheiten in Bezug auf Schul- oder Berufsausbildung.

Das alles beeinflusst das Sozialgefüge der Familie. Daher ist eine besondere Betreuung, durch psychosoziale Mitarbeiter und Psychologen bereits während der Behandlung wichtig.

Gerade die Ängste und Unsicherheiten der Eltern gegenüber dem vorliegenden Herzfehler und den Aussichten stellen häufig größere Probleme dar, die nur durch transparenten Umgang mit allen Informationen und die sensible Einbindung aller psychosozialen Hilfsangebote umfänglich zu adressieren sind.

Interdisziplinäre Teammitglieder, die neben Prof. Berger zu diesem Blogbeitrag beigetragen haben:

Dr. Thula Walter-Rittel, Dr. Sven-Christian Weber-Bärenbrinker, Bernd Opgen-Rhein, Priv.-Doz. Thomas Elgeti, Prof. Marc Dewey